Проблема нарушения внутриутробного роста и развития плода остается одной из актуальных в современном акушерстве и перинатологии. Значимость данной патологии определяется большим удельным весом ее в структуре перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости, а также неблагоприятным медико-биологическим и социальным прогнозом в будущем. Последствия перенесенного длительного внутриутробного страдания плода обуславливают в постнатальном периоде нарушение адаптации, снижение сопротивляемости организма младенца, могут привести к отклонению физического, соматического и нервно-психического развития в последующем онтогенезе. В этой связи проблема нарушения роста и развития плода привлекают пристальное внимание акушеров и педиатров.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗВУР
В литературе встречаются различные термины, которые обозначают данную патологию, это: гипотрофия и дистрофия плода; тардация плода; маловесные дети, несоответствующие гестационному сроку и др.
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР или ЗВРП) отражает патологию со стороны самого плода, а также результат влияния на его развитие повреждающих факторов во время беременности.
ЗВУР можно определить, как отставание плода в массе, или росте более чем на 2 стандартных отклонения (s) и ниже среднего значения для данного гестационного возраста, либо, как массу тела при рождении 2 ? )?. Окружность головы, (ОГ), длина тела (Дл) и масса тела (МТ) пропорционально снижены по сравнению с нормальными показателями для данного гестационного возраста.
Симметричная ЗВУР обусловлена либо снижением потенциальных возможностей плода к росту (генетические нарушения, внутриутробная инфекция), либо экзогенными факторами, действующими в ранние сроки беременности (неправильное питание матери, курение, употребление алкоголя, наркотиков). Симметричная форма ЗВУР развивается с ранних сроков беременности, для нее характерно равномерное уменьшение всех органов плода. 75% детей с этим типом ЗВУР имеют малые анатомические аномалии.
б) Асимметричная ЗВУР ?(ОГ = Дл > МТ, ( ПАТОГЕНЕЗ
Изучение патогенеза показывает, что отставание в развитии плода связано не только с нарушением его питания, но и с факторами, замедляющими его рост. Отсутствие динамики в развитии плода сопутствует почти всем формам его хронического неблагополучия.
Наиболее частой причиной отставания плода является хроническая плацентарная недостаточность, которая возникает вследствие нарушения формирования и созревания плаценты на ранних этапах ее развития или на фоне нарушения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока. Плацентарная недостаточность — это синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и представляющий собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма. При этом наблюдается комплекс нарушений, транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, и вследствие этого неспособность этого органа поддерживать адекватный обмен между матерью и плодом, приводящего к развитию внутриутробной гипоксии, а впоследствии и к задержке внутриутробного развития плода
Морфологически при хронической плацентарной недостаточности наблюдаются сочетания зрелых форм хориона с нарушенной плацентацией, а также нарушения циркуляции и облитерирующая ангиопатия
Вначале плацентарная недостаточность проявляется нарушением питательной функции, затем гормональными расстройствами, позже возникают признаки нарушения дыхательной функции плаценты. При нарушениях в плаценте в начальной стадии развития плода, образуется меньшее, чем в норме, количество новых клеток, в более поздние сроки уменьшаются размеры клеток за счет снижения массы цитоплазмы.
При отставании в развитии плод не только не соответствует гестационному возрасту, но и наблюдается нарушение гармоничности развития органов и тканей.
По мнению большинства авторов, у детей со ЗВУР главным образом страдают печень, легкие, сердце, кишечник, надпочечники. Мозг отстает в развитии позже других органов, но последствия его недоразвития наиболее тяжелые.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ЗВУР
При исследовании механизмов развития плацентарной недостаточности было установлено, что использование перцентильных нормативов позволяет получить прогноз ЗВУР по однократному УЗИ с определением размеров плода или даже по измерению высоты дна матки (ВДМ) в ходе беременности (М.В. Федорова с соавт.,1995)
1. Если хотя бы один из размеров ?бипариетальный размер головки (БПР), диаметр груди (ДГ) и диаметр живота (ДЖ)? находится ниже 25-го перцентиля, в 70% случаев прогнозируется рождение маловесного ребенка (ЗВУР ?-. степени). В противном случае в 87% прогнозируется отсутствие ЗВУР
2. Если оценка хотя бы одного из размеров (ДГ или ДЖ) находится не выше 3-го перцентиля, в 61% случаев прогнозируется рождение ребенка с ЗВУР 111 степени. Точность прогнозирования ЗВУР по ультразвуковой биометрии не зависит от гестационного срока для интервала от 20 до 42 недель.
3.Если перцентиль ВДМ ниже 15, в 77% наблюдений прогнозируется рождение маловесного ребенка (ЗВУР 1-111 степени), в противном случае у 65% прогнозируется отсутствие ЗВУР. Исследование качества прогнозирования ЗВУР по ВДМ в зависимости от гестационного срока показало, что наилучшая достоверность прогноза (положительная диагностическая значимость 88%) соответствует гестационным срокам 28-32 недели.
ДИАГНОСТИКА ЗВУР ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Диагностика ЗВУР проводится по 3 направлениям и включает в себя оценку состояния фетоплацентарной системы, наличие и выраженность хронической внутриутробной гипоксии плода и непосредственно форму и степень ЗВУР.
ДИАГНОСТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Наиболее информативным в определении плацентарной недостаточности являются:
1. Определение и сопоставление уровней нескольких гормонов плаценты и специфических белков беременности.
2.Определение активности ферментов: термостабильной щелочной фосфотазы и окситоциназы.
3. Ультразвуковое сканирование плаценты (локализация плаценты, ее структура и величена).
4. Изучение маточно-плацентарно-плодового кровообращения с помощью динамической сцинтиграфии плаценты и ультразвуковой допплерометрии.
Основными гормонами, отражающими функцию хориона, плаценты и плода, являются: хорионический гонадотропин, прогестерон, плацентарный лактоген, эстриол и альфа-фетопротеин.
Содержение хорионического гонадотропина, прогестерона и плацентарного лактогена в крови беременной в основном характеризует функцию хориона и плаценты, а концентрация эстриола и альфа-фетопротеина отражает состояние плода. Комплексное определение выше перечисленных гормонов позволяет установить последовательность нарушения функции плаценты или плода, а так же оценить степень тяжести фетоплацентарной недостаточности.
Ранним доклиническим признаком плацентарной недостаточности является снижение синтеза всех гормонов фетоплацентарной системы, поэтому необходимо проводить комплексное динамическое определение гормонов с ранних сроков беременности и до рождения ребенка.
О гормональной функции трофобласта в ранние сроки беременности судят по содержанию хорионического гонадотропина в крови или по его экскреции с мочой.
Определение содержания прогестерона в сыворотке крови в большей степени отражает состояние плаценты в 1 триместре беременности. Его содержание снижается при органических изменениях плаценты, а также при поражении тканей надпочечников и печени плода.
Читайте также: Профосмотр гинеколога во время месячных
Во ?? и . триместрах наиболее целесообразно определять уровень плацентарного лактогена (ПЛ). Критическая концентрация ПЛ в сыворотке крови при сроках беременности более 30 нед., свидетельствующая о плацентарной недостаточности и об ухудшении состояния плода, составляет 4 мкг/мл и менее. Снижение ПЛ на 50% и ниже среднего уровня свидетельствует о критическом состоянии функции плаценты и плода. При падении ПЛ на 80% происходит антенатальная гибель плода. Таким образом, динамическое исследование ПЛ позволяет оценивать функцию плаценты, своевременно диагностировать плацентарную недостаточность, осуществлять контроль за эффективностью лечения, определять время и оптимальную тактику родоразрешения.
К биохимическим показателям, отражающим функцию плаценты, относятся определение уровней термостабильной щелочной фосфатазы и окситоциназы.
Большое значение в диагностике плацентарной недостаточности принадлежит ультразвуковому исследованию, которое позволяет проводить динамическую фетометрию, оценивать состояние плаценты, измерять скорость кровотока в спиральных артериях плаценты, в сосудах пуповины, аорте и сонной артерии плода.
При проведении ультразвукового сканирования необходимо детально исследовать плаценту с определением ее толщины и степени «зрелости» в зависимости от срока беременности.
Различают четыре степени «зрелости» плаценты (P. Grannum et al.). Плацента 0 степени наблюдается во 11 триместре физиологически протекающей беременности, преимущественно до 28 недель. Для 0 стадии характерна плацента с однородной структурой и ровной хориальной мембраной. Базальный слой не дифференцируется.
Плацента 1 степени зрелости наблюдается с 28 до 32 недель беременности и характеризуется наличием в ткани плаценты отделенных эхогенных зон, хориальная пластина становиться слегка волнистой, базальный слой остается неизменным.
С 32-33 недель беременности диагностируется 11 степень «зрелости» плаценты, для которой характерна шероховатость хориальной мембраны, не достигающей базального слоя, в последнем выявляются множественные мелкие эхоположительные включения, в плацентарной ткани — равномерно распространенные эхогенные зоны.
Плацента 111 степени зрелости характерна для доношенной беременности и наблюдается после 38 недель, при этом выявляется наличие шероховатой хориальной мембраны, достигающей базального слоя, плацентарная ткань разделена на эхосвободные множественные зоны и приобретает дольчатое строение, в базальном слое отмечается большое количество сливающихся эхогенных зон. Необходимо помнить, что у 10-15 % беременных при доношенной беременности может отмечаться плацента 11 стадии зрелости.
В 64 % случаев беременности с ЗВУР плода наблюдается преждевременное «созревание» плаценты, причем степень ее выраженности прямо пропорциональна степени тяжести синдрома.
Прогностическая значимость преждевременного созревания плаценты возрастает при изменении количества околоплодных вод. По данным литературы 86 % беременных с ЗВУРП выявляется маловодие(глубина наибольшего кармана амниотической жидкости менее 2 см), гораздо реже -многоводие( глубина кармана околоплодных вод более 8 см).
При синдроме задержки развития плода страдает прежде всего маточно-плацентарно-плодовое кровообращение. Данные, получение при исследовании маточно-плацентарноого и плодового кровотока с помощью радиоизотопной сцинтографии, свидетельствуют о его снижении.
Использование современной ультразвуковой аппаратуры, основанной на эффекте Допплера, позволяет оценить скорость кровотока в маточных и спиральных артериях плаценты, магистральных сосудах пуповины и плода, нарушение которого прямо пропорционально степени тяжести фетоплацентарной недостаточности и ЗВУР плода
Доплеровское исследование кривых скоростей кровотока в артериях пуповины позволяет предсказывать ЗВУРП с чувствительностью 60,7% и специфичностью — 81,3%
Большое значение в оценке степени тяжести нарушений маточно-плацентарной и плодовой гемодинамики имеет определение систоло-диастолического коэффициента (СДК), то есть отношение максимальной скорости кровотока в систолу к минимальной в диастолу.
При физиологически протекающей беременности в сроки от 26 до 40 недель СДК постепенно снижается, в среднем с 2,84 до 2,18. При синдроме ЗВУР плода отмечается увеличение СДК более 3 за счет снижения его диастолического компонента. Степень увеличения СДК находится в прямой зависимости от степени тяжести синдрома.
Прогностически крайне неблагоприятным является отсутствие диастолического компонента кровотока, которое наблюдается еще за 1,5-2 недели до антенатальной гибели плода.
Выделяют 3 степени тяжести нарушений маточно-плацентарной и плодовой гемодинамики:
— нарушения I степени отмечаются только в маточных артериях или в артериях пуповины
— II степень характеризуется нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, не достигающего критических значений,
при III степени нарушения кровотока в артерии пуповины достигают критических уровней нулевых и отрицательных значений диастолического компонента кровотока.
Акушерские патологии и некоторые соматические заболевания могут сказаться на течении беременности. При выраженных нарушениях происходит внутриутробная задержка роста плода. Это состояние поддается коррекции при своевременно начатом лечении, поэтому беременные из групп риска находятся под наблюдением.
p, blockquote 1,0,0,0,0 –>
p, blockquote 2,0,0,0,0 –>
Особенности патологии
p, blockquote 3,0,0,0,0 –>
Задержкой внутриутробного развития плода (или ЗВУР) считают его отставание в массе ниже 10 перцентиля при рождении. Состояние диагностируют во время беременности, поэтому к нему относят тех детей, которые не соответствуют по размерам для данного срока гестации.
p, blockquote 4,0,0,0,0 –>
Это состояние встречается с различной частотой, которая зависит от социального слоя, условий проживания и питания. По данным литературы, синдром задержки роста плода наблюдается в 5-17% всех беременностей.
p, blockquote 5,0,0,0,0 –>
Внутриутробное развитие ребенка полностью зависит от состояния материнского организма. Поэтому питание женщины, условия работы, соматические и инфекционные заболевания могут сказаться на течении гестации. Большая часть неблагоприятных факторов устранимы, поэтому для предотвращения развития патологии необходима прегравидарная подготовка и правильное ведение беременности.
p, blockquote 6,0,0,0,0 –>
Почему это происходит
Главным органом, который обеспечивает поддержание жизни будущего ребенка, является плацента. Она выполняет функцию поставки питательных веществ и кислорода, фильтрует вредные вещества, микроорганизмы. Поэтому основным фактором отклонений в развитии становится фетоплацентарная недостаточность. Но причины, которые приводят к патологии, многообразны:
p, blockquote 7,0,0,0,0 –>
- Образ жизни матери. Курение, употребление спиртного или наркотиков влияет на плацентарные сосуды. Их поражение приводит к преждевременному старению плаценты, формированию ее недостаточности. Негативно влияют вредные условия работы, связанные с вдыханием паров лакокрасочной продукции, бензина или действия ионизирующего излучения. Лекарственные препараты некоторых групп также могут приводить к ЗВУР.
- Недостаточное питание женщины. Жесткие диеты в период гестации не идут на пользу.
- Заболевания матери. Наибольшее влияние оказывают заболевания, связанные с нарушением кровотока. Это артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, патологии печени и почек. При сахарном диабете может наблюдаться как задержка внутриутробного развития, так и макросомия – чрезмерно крупный новорожденный. Нарушение часто возникает при патологии щитовидной железы.
- Акушерские патологии, которые связаны с беременностью. К ним относится гестоз и его различные формы. На фоне гестоза развивается генерализованный спазм сосудов, повышается артериальное давление. Поэтому ребенок не получает в нужном количестве кислород, развивается гипоксия, после которой начинается отставание в росте.
- Поражение 10-15% плаценты приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности. Это может происходить при ее частичной отслойке, инфарктах, преждевременном старении. Влияет на кровоснабжение плода состояние околоплодных вод и пуповины. При ее истинных узлах, перетяжках, а также развитии хориоамнионита, маловодии может наблюдаться ЗВУР.
- Аномалии развития плода становятся причиной задержки роста, если они связаны с хромосомными перестройками. Это могут быть такие генетические заболевания, как трисомия 13, 18 хромосомы, врожденные дефекты развития различных органов, пороки нервной системы.
- Инфекции. Основная роль принадлежит вирусам, которые способны поражать клетки и нарушать их деление. Это гепатит, Коксаки, ВИЧ, герпес, краснуха. Также инфицировать способны внутриклеточные паразиты токсоплазмы и микоплазмы.
- Резус-конфликт матери и плода, который возникает из-за иммунологической несовместимости по группе крови или резус-фактору. Чаще всего это состояние развивается у повторнобеременных или женщин, которые прерывали предыдущие беременности в позднем сроке и не делали анти-D-профилактику.
- Многоплодная беременность может отягощаться недостаточным питанием одного или обоих плодов. Иногда возникает синдром обкрадывания, когда при общей плаценте на два плода один из них получает больше питательных веществ, чем второй. Поэтому один ребенок отстает в развитии, вплоть до его антенатальной гибели.
Читайте также: Низкая температура после отравления
Риск развития задержки плода высокий при изначально низкой массе тела матери (менее 50 кг). Имеет значение осложненный акушерско-гинекологический анамнез. К неблагоприятным факторам относят:
p, blockquote 8,0,0,0,0 –>
- инфантилизм матки;
- первичное бесплодие;
- аномалии развития половых органов;
- нарушения менструальной функции;
- самопроизвольное прерывание в прошлом;
- осложнения в прошлых родах или беременностях.
В половине случаев точную причину установить не удается, поэтому женщине необходимо знать о вероятности патологического состояния при имеющихся у нее факторах риска.
p, blockquote 9,0,0,0,0 –>
Виды и степени тяжести
Форма гипотрофии определяется по соотношению отставания в развитии разных частей тела плода:
p, blockquote 10,0,0,0,0 –>
- Симметричная форма (гипопластическая) – пропорции ребенка сохранены, нет отставания или преобладания каких-либо частей тела. Но уменьшены общие размеры, соответственно сроку гестации. Такая форма развивается в начале вынашивания. Механизм развития симметричной формы связан с тем, что в раннем сроке рост плода зависит от гиперплазии клеток – их усиленного деления. Гипоксия тормозит этот процесс, поэтому появляется отставание в росте и весе.
- Асимметричная форма (гипотрофическая) – у ребенка нормальная длина тела, но есть значительное отставание в росте. Измерение объема живота покажет его уменьшение относительно недели гестации. Это связано с уменьшением объема клеток внутренних органов, не получающих в нужном объеме кислород и питательные вещества.
- Смешанная форма – наблюдается отставание размеров живота на 2 недели от нормы для данного срока гестации, незначительно уменьшены остальные показатели фетометрии.
Определяют также степень гипотрофии. Задержка развития плода 1 степени характеризуется отставанием от нормы на 2 недели. Это состояние относят к легким отклонениям. Задержка внутриутробного развития 2 степени проявляется отставанием от нормы на 3-4 недели. В тяжелых случаях, когда плод на 4 недели меньше положенного срока, выставляется 3 степень ЗВУР.
p, blockquote 11,0,1,0,0 –>
Механизм развития
p, blockquote 12,0,0,0,0 –>
Вероятность формирования ЗРП закладывается уже в первом триместре. У женщины под влиянием различных патологических факторов нарушается процесс прорастания трофобласта в спиральные маточные артерии – основу будущей плаценты. Последствием становятся гемодинамические нарушения в системе матка-плацента. Наблюдается замедление кровотока в сосудах, что приводит к снижению скорости газообмена между матерью и плодом. В сроке до 22 недель еще не развиты механизмы, которые способны компенсировать гипоксию, поэтому развивается симметричная форма задержки развития.
p, blockquote 13,0,0,0,0 –>
Во второй половине беременности возникновение гипотрофии происходит из-за нарушения функционирования плаценты под влиянием множества факторов. Это становится причиной хронической гипоксии. Организм плода предпринимает попытки сохранения жизненно важной части – нервной системы, поэтому основной приток крови направляется к головному мозгу. От гипоксии страдают внутренние органы, поэтому формируется асимметричная форма гипотрофии.
p, blockquote 14,0,0,0,0 –>
Проявления патологического состояния
По внешним признакам установить патологическое состояние плода невозможно. В 3 триместре беременности можно заподозрить это по небольшому набору веса или небольшому размеру живота при измерении его окружности и высоты стояния дна матки. Но эти показатели являются неспецифичными. Аналогичные процессы наблюдаются при маловодии, которое не всегда сопровождает задержку развития.
p, blockquote 15,0,0,0,0 –>
Только наличие факторов риска, низкое социальное положение женщины, отсутствие нормального питания и бытовых условий, а также вредные привычки могут позволить врачу предположить нарушение состояния.
p, blockquote 16,0,0,0,0 –>
Косвенно о гипоксии и возможном ЗВУР можно судить по двигательной активности ребенка. Внезапное увеличение толчков говорит об остро развившейся внутриутробной гипоксии. Практически полное прекращение шевелений служит показателем хронической гипоксии и страдания ребенка.
p, blockquote 17,0,0,0,0 –>
Осложнения
Последствия гипотрофии зависят от причины, которая привела к ней. Фетоплацентарная недостаточность может стать фактором, который приведет к угрозе прерывания беременности или преждевременным родам, аномалиям родовой деятельности.
p, blockquote 18,0,0,0,0 –>
Гестоз как одна из причин ЗВУР может осложниться отслойкой плаценты и гибелью ребенка, а для матери это угрожает развитием ДВС-синдрома.
p, blockquote 19,0,0,0,0 –>
Инфекции на ранних сроках приводят к неразвивающейся беременности, а на поздних – к формированию врожденных пороков или антенатальной гибели.
p, blockquote 20,0,0,0,0 –>
У детей, которые родились с отставанием веса, снижены адаптационные возможности. Они чаще болеют в послеродовом периоде, хуже переносят физиологическую желтуху и другие перестройки организма. Им необходимо особое внимание со стороны педиатра.
p, blockquote 21,0,0,0,0 –>
При асимметричной форме гипотрофии характерно развитие следующих осложнений после рождения:
p, blockquote 22,0,0,0,0 –>
- большая потеря веса после рождения и медленное его восстановление;
- длительная гипербилирубинемия;
- отсутствие гормонального криза;
- медленное заживление пупочной ранки;
- нарушения обмена: снижение белковосинтетической функции печени;
- нарушения свертываемости крови;
- асфиксия новорожденного, часто – поражение головного и спинного мозга;
- синдром гипервозбудимости.
При симметричной форме часто выявляются стигмы дисэмбриогенеза:
p, blockquote 23,1,0,0,0 –>
- уменьшенный размер черепа, нависающие брови;
- мелкие черты лица, его ассиметрия;
- седловидный, монголоидный нос;
- эпикант, ассиметрия глаз;
- дистопия ушных раковин;
- аномалии ушного завитка, противозавитка;
- брахидактилия, арахнодактилия;
- крипторхизм или фимоз у мальчиков;
- увеличение клитора у девочек;
- нарушение пигментации кожи;
- избыточное оволосение на определенных участках тела.
Читайте также: Урсосан при гепатозе печени
Обследование матери и плода
При каждом посещении акушер-гинеколога проводится измерение высоты стояния дна матки и окружности живота. Их увеличение вне зависимости от конституции матери происходит по определенным нормам. При отставании на 2 см и более есть основания заподозрить гипотрофию, особенно если женщина входит в группу риска. Но точные данные можно получить в ходе динамического УЗИ. Чтобы оценить отставание роста, необходимо минимум два исследования с интервалом в 14 дней.
p, blockquote 24,0,0,0,0 –>
Симметричная форма встречается в 10-30% случаев. При этом происходит пропорциональное уменьшение всех размеров ребенка: головы, живота, длины бедренной кости. ЗВУР по такому типу начинает проявляться со 2-го триместра. Нарушение плацентарного кровотока регистрируется с 20 недель. Для таких женщин характерно много- или маловодие, часто выявляется сочетание с пороками развития.
p, blockquote 25,0,0,0,0 –>
Кардиотокография плода (КТГ)
Для точной диагностики необходимо знать срок беременности, чтобы правильно соотнести полученные во время исследования данные и нормативы. Соотношение головки и окружности живота у плода при симметричной форме уменьшены равномерно. Поэтому эти данные не информативны. Применяется соотношение длины бедра и окружности живота. Если оно более 24,0, это дает право считать, что плод отстает в развитии.
p, blockquote 26,0,0,0,0 –>
Исключения составляют случаи, когда небольшой размер ребенка заложен генетически, является конституциональной особенностью родителей.
p, blockquote 27,0,0,0,0 –>
Ассиметричная форма выявляется в 70-90% случаев. Диагностика патологии обычно не вызывает сомнений. За основу берется соотношение окружности головки и живота. Для ассиметричной формы этот показатель превышает нормы по возрасту. За нормальное соотношение принимают следующие числовые значения:
p, blockquote 28,0,0,0,0 –>
- до 32 недель – больше 1,0;
- от 32 до 34 недель – приближается к 1,0;
- от 34 и до родов – менее 1,0.
Ассиметричная форма ЗРП развивается в 3 триместре. Нарушения кровотока в плаценте появляются после 30 недель гестации, объем околоплодных вод снижен или в норме, а пороки развития выявляются редко.
p, blockquote 29,0,0,0,0 –>
Также во время диагностики устанавливают степень тяжести, которая определяет дальнейшую врачебную тактику.
p, blockquote 30,0,0,0,0 –>
УЗИ включает проведение допплерометрии сосудов плаценты. При этом выявляются нарушения кровотока в следующих сосудах плода:
p, blockquote 31,0,0,0,0 –>
- артерия пуповины;
- аорта;
- мозговая артерия;
- венозный проток.
Всем женщинам после 27-30 недель выполняют КТГ (что это за процедура и как проводится, читайте в отдельной статье). Это позволяет оценить наличие и выраженность гипоксии плода. Отклонениями от нормы считают снижение вариабельности сердечного ритма, нестрессовый тест ареактивного типа.
p, blockquote 32,0,0,0,0 –>
Оценивается биофизический профиль плода. Объективную информацию он дает только после 30 недель беременности. Продолжительность процедуры не менее 30 минут. В режиме реального времени по УЗИ оценивается ряд показателей. Им и данным КТГ присваивается определенное количество баллов, которые затем суммируются. Имеют значение 6 показателей:
p, blockquote 33,0,0,0,0 –>
- нестрессовый тест (сердечные сокращения в ответ на шевеления плода);
- дыхательные движения;
- тонус плода;
- двигательная активность;
- объем околоплодных вод;
- степень зрелости плаценты.
Нормальным считается получение от 8 до 12 баллов. Если сумма равна 7-6 баллам – состояние сомнительное и требует наблюдения. При 5-4 баллах – выраженный дистресс плода.
p, blockquote 34,0,0,0,0 –>
Способы коррекции
Лечение внутриутробной задержки развития проходит в двух направлениях:
p, blockquote 35,0,0,1,0 –>
- Коррекция нарушений кровотока в плаценте.
- Лечение сопутствующих заболеваний, которые могли стать причиной нарушений.
Нигде в мире не разработаны единые эффективные схемы терапии ЗВУР. Клинические рекомендации при задержке внутриутробного развития плода основываются на схему лечения, разработанную Савельевой Г.М. Она включает:
p, blockquote 36,0,0,0,0 –>
- белковую диету, обогащенную витаминами и минералами;
- чередование 10 сеансов диатермии околопочечной области с 10 сеансами УФО;
- инъекции в вену глюкозы с Коргликоном, чередуя через день;
- кокарбоксилаза в мышцу ежедневно 10-14 дней;
- прием Эуфиллина внутрь или в виде свечей ректально;
- таблетки Трентал или Изадрин в сочетании с Феноптилом.
Данная схема терапии не может помочь при тяжелой степени ЗВУР. Но при средней тяжести она останавливает ухудшение состояния и поддерживает плод. По данным некоторых исследований, дает эффект применение венотоника Флебодиа-600, который является чистым диосмином.
p, blockquote 37,0,0,0,0 –>
Это вещество имеет сродство к венозной стенке и позволяет проводить профилактику осложнений беременности, вызванных фетоплацентарной недостаточностью. Женщинам из групп риска его назначают со второго триместра, если имеются признаки ЗВУР, то прием лекарства рекомендуют с момента диагностирования состояния. Диосмин устраняет венозный застой в маточно-плацентарном комплексе, улучшает микроциркуляцию, повышает компенсаторно-приспособительные реакции плода.
p, blockquote 38,0,0,0,0 –>
Неправильное питание является одной из причин патологии, но улучшить состояние можно только с помощью пищи. Биологические добавки не оказывают существенного влияния на состояние плода.
p, blockquote 39,0,0,0,0 –>
При сочетании ЗВУР с инфекцией, способ терапии не разработан. Бактерии никогда не становятся причиной отставания в росте, это состояние развивается под влиянием вирусов.
p, blockquote 40,0,0,0,0 –>
Сохранение беременности и родоразрешение
Женщине пролонгируют беременность, если при 1-2 степени задержки развития нет признаков хронической гипоксии.
p, blockquote 41,0,0,0,0 –>
Если имеются симптомы гипоксии, вне зависимости от степени тяжести состояния, которое поддается медикаментозной коррекции, беременность пролонгируют не менее, чем до 32-34 недель.
p, blockquote 42,0,0,0,0 –>
При отсутствии реакции плода на проводимую терапию (он не растет), ухудшении состояния матери и угрозе ее жизни проводят досрочное родоразрешение.
p, blockquote 43,0,0,0,0 –>
Задержка роста плода до 37 недель гестации не всегда приводит к кесареву сечению. Его проводят по следующим показаниям:
p, blockquote 44,0,0,0,0 –>
- критическое ухудшение состояния ребенка;
- ЗВУР 3 степени;
- 2 степень задержки при сочетании с акушерской патологией;
- тазовое предлежание;
- неподготовленность шейки к родам;
- осложненный анамнез.
Операцию проводят под эпидуральной анестезией, чтобы не допустить угнетающего влияния на ребенка наркотических анестетиков.
p, blockquote 45,0,0,0,0 –>
Если при имеющейся гипотрофии во время родов состояние начало ухудшаться, может быть принято решение об экстренном кесаревом сечении.
p, blockquote 46,0,0,0,0 –> p, blockquote 47,0,0,0,1 –>
Задержка развития плода приводит к отклонениям в физическом и нервно-психическом развитии на протяжении первых лет жизни. Поэтому необходимо избегать состояний, которые могут негативно сказаться на развитии ребенка.
Источник:
